Схемы лечения четвертого генотипа
Вирус гепатита C генотипа 4 поддается лечению непросто. При назначении схем, основанных на интерферонах, частота устойчивого вирусного ответа колеблется от 70 до 29%.
Внедрение в медицинскую практику новых препаратов прямого противовирусного действия позволяет заметно увеличить шансы на успех.
Детальные рекомендации по использованию ПППД изложены Европейской ассоциацией изучения печени в 2016 году. В отношении вируса этого генотипа, признаны эффективными 6 схем, в основе которых лежит Софосбувир.
Комбинация этого препарата с представителями других групп противовирусных средств позволяет рассчитывать на УВО практически в 95-100% случаев. Как правило, предполагается использовать комбинацию Софосбувира с одним или несколькими препаратами.
Суточная доза содержится в одной таблетке и принимается один раз в день. Правда, иногда может потребоваться усилить схему рибавирином. Для этого есть отдельные показания и состояния.
Рекомендации EASL допускают возможность прибегнуть к использованию схем предыдущего поколения, которые основаны на пегилированных интерферонах. Такая необходимость возникает при непереносимости комбинированных препаратов.
Рекомендации учитывают опыт предыдущего лечения:
Генотип VHC 4, ранее не леченые пациенты
Таким больным могут назначаться:
- Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Омбитасвир/Паритапревир/Ритонавир на 12 недель с подключением Рибавирина.
- Гразопревир/Елбасвир на 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир – на 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Симепревир – на 12 недель. Рибавирин не показан.
Генотип VHC 4, неудача предварительного лечения
Если ранее проведенные курсы терапии на основе пег-интерферонов оказались не эффективны, ПППД применяются так:
- Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
- Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Омбитасвир/Паритапревир/Ритонавир на 12 недель с подключением Рибавирина.
- Гразопревир/Елбасвир с ВН больше 800 тыс. копий – на 16 недель с Рибавирином. При меньшей нагрузке – 12 недель, Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
- Софосбувир/Симепревир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
Фарминдустрия предлагает готовые комбинированные препараты, которые требуют однократного применения одной таблетки в сутки.
Внимание требуется при наличии у пациента почечной недостаточности. У таких больных необходимо проявлять осторожность при назначении режима 3D (3 DAA – 3 ПППД – Омбитасвир/Паритапревир/Ритонавир).
Лечение с циррозом
По мере прогрессирования вирусного генотипа, развитие фиброзных явлений в печеночной ткани может привести к состоянию цирроза. Рекомендации EASL от 2016 предусматривают и такой вариант развития событий.
Генотип VHC 4, компенсированный цирроз, ранее не леченные пациенты
Сохранность функциональной активности печени позволяет воспользоваться стандартными схемами:
- Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Омбитасвир/Паритапревир/Ритонавир на 12 недель с подключением Рибавирина.
- Гразопревир/Елбасвир на 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир – на 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Симепревир – на 12 недель. Рибавирин не показан.
Генотип VHC 4, компенсированный цирроз неудача предварительного лечения
Бывает, что предварительное лечение интерферонами не оказалось успешным. Тогда назначаются:
- Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
- Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Омбитасвир/Паритапревир/Ритонавир на 12 недель с подключением Рибавирина.
- Гразопревир/Елбасвир с ВН больше 800 тыс. копий – на 16 недель с Рибавирином. При меньшей нагрузке – 12 недель, Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
- Софосбувир/Симепревир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
Дозировку препаратов для таких пациентов менять не следует. При наступлении явлений декомпенсации цирроза, необходимо подбирать индивидуальный режим терапии. Если на этом фоне развилась анемия, нужно отказываться от Рибавирина.
Ко-инфекция ВГС и ВИЧ
Считается, что стандартные схемы ПППД менять при ко-инфекции не следует.
Генотип VHC 4, ранее не леченые пациенты
Таким больным могут назначаться:
- Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Омбитасвир/Паритапревир/Ритонавир на 12 недель с подключением Рибавирина.
- Гразопревир/Елбасвир на 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир – на 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Симепревир – на 12 недель. Рибавирин не показан.
Генотип VHC 4, неудача предварительного лечения
Если ранее проведенные курсы терапии на основе пег-интерферонов оказались не эффективны, ПППД применяются так:
- Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
- Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Омбитасвир/Паритапревир/Ритонавир на 12 недель с подключением Рибавирина.
- Гразопревир/Елбасвир с ВН больше 800 тыс. копий – на 16 недель с Рибавирином. При меньшей нагрузке – 12 недель, Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
- Софосбувир/Симепревир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
Однако необходимо обращать внимание на то, что некоторые противовирусные препараты прямого действия могут плохо сочетаться с приемом ВААРТ. Так, может потребоваться коррекция стандартных доз при одновременном применении:
- Софосбувир+Ледипасвир и Тенофовир, Эфавиренз, комплексный препарат «Стрибилд» (Элвитегравил/Кобицистат/Емтрицитабин/Тенофовира дисопроксил фумарат).
- Софосбувир+Велпатасвир и Тенофовир, «Стрибилд».
- Омбитасвир+Паритапревир+Ритонавир/дасабувир и Рилпивирин, Атазанавир, Дарунавир.
- Даклатасвир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин, Атазанавир, «Генвоя» (Элвитегравил/Кобицистат/Емтрицитабин/Тенофовира алафенамид).
Категорически нельзя допускать одновременного использования таких сочетаний:
- Софосбувир+Велпатасвир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин.
- Омбитасвир+Паритапревир+Ритонавир/дасабувир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин, Лопинавир («Алувиа»), «Стрибилд», «Генвоя».
- Гразопревир+Елбасвир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин, Атазанавир, Лопинавир, Дарунавир, «Стрибилд», «Генвоя».
- Симепревир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин, Атазанавир, Лопинавир, Дарунавир, «Стрибилд», «Генвоя».
Несоблюдение этих рекомендаций, как правило, приводит к тяжелым расстройствам здоровья.
С негативным ответом на предшествующую терапию
Эффективность препаратов прямого противовирусного действия очень высока. Однако УВО добиться удается не всегда. В таких случаях необходимо прибегать к альтернативным терапевтическим схемам.
- Вариант предварительной схемы: моноприем Софобусвира, или в сочетании с Рибавирином или плюс еще и пегилированный α-интерферон. Новая схема может выглядеть так:
- 12 недель Софосбувир + Ледипасвир с Рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
- 12 недель Софосбувир + Велпатасвир с Рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
- 12 недель Омбитасвир + Паритапревир + Питонавир и Дасабувир (24 при фиброзе F3-F4).
- 12 недель Гразопревир + Елбасвир с Рибавирином, если ВН меньше 800000, (24 недели при фиброзе F3-F4 и ВН больше 800000).
- 12 недель Софосбувир + Даклатасвир с Рибавирином. (24 недели при фиброзе F3-F4).
- 12 недель Софосбувир + Симепревир с Рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
- Вариант предварительной схемы: Софосбувир + Симепревир. Новая схема может выглядеть так:
- 12 недель Софосбувир + Ледипасвир с Рибавирином, (24 при фиброзе F3-F4).
- 12 недель Софосбувир + Велпатасвир с Рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
- 12 недель Софосбувир + Даклатасвир с Рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
- Режимы с использованием NS5A ингибиторов (ледипасвир, велпатасвир, омбитасвир, елбасвир, даклатасвир). Предлагаются такие повторные схемы:
- 12 недель Софосбувир + Омбитасвир + Паритапревир/Ритонавир с Рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
- 12 недель Софосбувир + Гразопревир/Елбасвир с Рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
- 12 недель Софосбувир + Даклатасвир + Симепревир с Рибавирином. (24 при фиброзе F3-F4).
Для установки степени фиброза, предпочтительно использовать неинвазивные методики.
