Среди вирусов семейства Hepadnaviridae, то есть тропных к клеткам печени, вирус гепатита B (HBV) является настоящей головной болью для врачей-инфекционистов практически всех стран мира.

Эпидемиологическая характеристика

По данным Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), практически треть всего населения планеты перенесла вирусный гепатит В или стала его хроническим носителем.

Обстановка следующая:

• На начало 2017 года, примерное число носителей поверхностного антигена (HBsAG) составляет 240 млн человек.
• Количество больных сильно варьирует в зависимости от географического места жительства.
• Ежегодно от патологии, вызванной HBV-инфекцией, погибает около полумиллиона людей.
• Заражаются, по некоторым данным, около 3-4 млн.
• До 10% трансплантаций печени проводятся в связи с поражением HBV.

Такие показатели распространенности объясняются высокой стойкостью вируса к внешним воздействиям и особенностями клиники. Коме того, вирус представлен несколькими геномами (пока их 8), которые в разной степени склонны к хронизации процесса.

Пути передачи

Распространяется вирус гепатита В гемоконтактным путем. То есть, для заражения здорового человека, возбудитель должен попасть в его кровеносное русло. Так что механизмы передачи типичны для гемотрансмиссивных инфекций:

• Парентеральное потребление наркотиков.
• Незащищенный секс (в особенности – гомосексуальные контакты).
• Стоматологические процедуры.
• Татуаж и пирсинг.
• Переливания крови и ее компонентов.
• Вертикальная передача (от мамы к плоду).

Значительное число инфицированных людей, которые заражаются ежегодно, объясняется высокой активностью вируса и слабостью неподготовленного иммунитета человека. Так, для того, чтоб заразиться, достаточно всего 10 (десяти!) вирионов HBV, которые попадут в кровь.

Группы риска

При взгляде на механизм распространения, вырисовываются категории населения планеты, для которых опасность заражения особенно высока. Это:

• Инъекционные наркоманы.
• Представители коммерческого секса и потребители их услуг.
• Страдающие болезнями крови при которых требуются часты переливания.
• Больные с почечной недостаточностью, проходящие процедуру гемодиализа.
• Неосторожные ценители тату и пирсинга.
• Медработники.
• Члены семьи больного гепатитом В.

Даже использование одноразового инструментария не страхует инъекционных наркоманов от заражения, так как некоторые методики изготовления наркотиков требуют пары капель крови. Если она заражена – инфицируются все, кто употребляет препарат из этой партии.

Рожденные от больных матерей дети, заражаются примерно в 10% случаев.

Особенности передачи

Причиной сложной эпидемиологической обстановки, является высокая стойкость вируса гепатита B к внешним воздействиям.

Возбудитель в течение 30 минут переносит кипячение, сохраняет активность в замороженной плазме до 20 лет, в холодильнике – 6 лет. Погибает в сухожаровом шкафу при температуре 160°C через 2 часа. Автоклавирование (водяной пар, давление и 120°C) убивает вирус за 5 минут.

Антисептики в обычных режимах неэффективны: требуются более высокие концентрации и длительное время обеззараживания.

Заражение при проведении стоматологических процедур очень вероятно: одноразовые инструменты стоят недешево, а высокие требования к стерилизации приводят их в негодность, и некоторые стоматологи тщательной обработкой пренебрегают. То же касается маникюрных и татуажных салонов.

Наиболее современные методы стерилизации – ультрафиолетом и жестким излучением стоят недешево и позволить их себе могут не все. В медицине стараются использовать одноразовый инструментарий, так что при проведении манипуляций, риск заразиться высок только у медработника, который проводит процедуру.

Течение заболевания

В клинической практике, используется градация заболевания на 5 этапов, которые могут между собой пересекаться:

• Фаза иммунной толерантности. В крови находят ДНК вируса и HBeAg (внутренний антиген), что указывает на высокую активность размножения возбудителя.
• Фаза иммунной реактивности. Количество ДНК и HBeAg уменьшается, но под действием антител, более активно погибают клетки печени.
• Сероконверсия HBeAg в анти-HBeAg. Вирусная ДНК практически не определяется, признаков гибели гепатоцитов тоже нет (нормальные ферменты печени).
• HBeAg-негативный хронический вирусный гепатит характеризуется персистенцией инфекции: периодически определяется ДНК, но без HBeAg.
• HBsAg-негативная фаза со скрытой активностью. Даже после элиминации поверхностного антигена, у ряда больных периодически находят ДНК вируса.

Такая градация используется врачами для оценки риска развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Клинические проявления

Отследить момент заражения достаточно сложно: инкубационный период может длиться от 30 дней до 6 месяцев. Затем наступает фаза развернутой клиники:

• Плохое самочувствие.
• Неоднократные тошнота и рвота.
• Боль и тяжесть в правом подреберье.
• Иктеричность (желтизна) кожи и слизистых оболочек.
• Потемнение мочи и посветление кала.

Причем с наступлением гипербилирубинемии (желтухи), самочувствие больных улучшается. В среднем, у 7% больных, никакой клиники не отмечается и болезнь протекает бессимптомно, до развития цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы.

Клиническая активность может проявляться несколько недель, после чего должно произойти выздоровление или переход инфекции в хроническую форму. Вариантов всего два и зависят они от активности вируса, генотипа (чаще хронизуются генотипы B и C).

Диагностика заболевания

Подтвердить факт заражения HBV можно тремя путями:

• Идентификация ДНК вируса, что указывает на активную его репликацию.
• Обнаружение HBeAg.
• Выявление HBsAg.

Причем провести исследования нужно всем, у кого отмечаются печеночные симптомы без видимой причины: учитывая эпидемический характер распространения HBV, анализы лишними не будут.

В диагностике используются тесты ИФА и ПЦР. Для точного диагноза требуются два положительных результата. Чтоб опровергнуть заражение, желательно получить два отрицательных результата с перерывом в 2-3 недели между ними.

При подтвержденной хронизации процесса, исследования необходимо регулярно повторять, чтоб иметь представление об активности процесса.

Лечебные мероприятия

Хронический вирусный гепатит В можно и нужно лечить. Для этого используются схемы с традиционными интерферонами короткого и длительного действия (пегилированные) и препараты высокоактивной антиретровирусной терапии (применяющиеся для лечения ВИЧ).

По рекомендациям EASL, критериями начала терапии служат:

• Высокие цифры ДНК вируса в крови больного.
• Активные воспалительные процессы в печеночной ткани.
• Повышение уровня трансаминаз (печеночных проб).
• Возраст, семейный анамнез ГЦК или цирроза.
• Степень внепеченочных поражений, вызванных хроническим вирусным гепатитом B (CHB).

Эффективность современных схем варьирует от 3% до 95%, поэтому требуется подбор индивидуального курса лечения и контроль за активностью инфекции.

Прогноз заболевания

По разным данным, от 20 до 70% перенесших острый гепатит B, выздоравливают. У оставшихся – болезнь переходит в хроническую форму и длится несколько лет до развития цирроза или первичного рака печени.

В среднем, хроническая печеночная недостаточность развивается спустя 10-15 лет, но может встречаться и раньше и позже этого срока.

 К счастью, геном вируса не столь вариабелен и против него разработана вакцина, которой следует прививать группы риска. Тогда вероятность заражения снижается на несколько порядков.