Схемы лечения пятого генотипа
Клинически значимых данных по вирусному гепатиту C генотипа 5 пока что мало. Известно, что он более распространен в странах Африки, юго-востоке Испании и центральной части Франции. Большинство больных – женщины.
Этот генотип вирусного гепатита C не влияет на развитие гепатитассоциированной гепатоцеллюлярной карциномы. Достоверных данных о его чувствительности к лечению немного. По данным 2015 года предполагается использование пег-интерферонов с Рибавирином на срок 48 недель с вероятностью УВО от 30 до 71%.
Европейская ассоциация по изучению печени EASL выпустила в 2016 году новые рекомендации по лечению вирусных гепатитов. Основная роль теперь уделяется использованию противовирусных препаратов прямого действия.
Для терапии HCV gen.5 предлагается три схемы, основанные на препарате Софосбувир и его комбинациях с Ледипасвиром, Велпатасвиром или Даклатасвиром. В ряде случаев может дополнительно подключаться Рибавирин.
При непереносимости комбинированных препаратов, в индивидуальном порядке может использоваться сочетание: Рибавирин + пег-интерферон + Софосбувир. Но предпочтение все же следует отдавать новым современным ПППД.
Рекомендации EASL 2016 учитывают такой фактор, как негативный опыт предыдущего лечения.
Генотип VHC 5, ранее не леченные пациенты
В качестве терапевтических схем рекомендованы:
- Софосбувир/Ледипасвир в течении 8-12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир – на 12 недель. Рибавирин не показан.
Добиться устойчивого вирусного ответа за 12 недель, удается у 95-100% больных.
Генотип VHC 5, неудача предварительного лечения
Если пациент ранее проходил курс лечения с использованием пег-интерферонов и УВО достигнуть не удалось, новые схемы такие:
- Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
- Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
Вероятность успешного лечения зависит от приверженности к лечению и сопутствующей патологии. Комбинированные препараты содержат адекватные дозы ПППД и подразумевают прием одной таблетки в сутки, что очень удобно.
По возможности, следует назначат препараты из первых двух схем: в отношении Даклатасвира есть данные только о его эффективности in vitro.Лечение с циррозом
Немногочисленные исследования показывают, что риск развития цирротических явлений составляет примерно 30% и возрастает со сроком давности болезни.
При наличии фиброзных явлений в печеночной паренхиме, терапевтические схемы свои.
Генотип VHC 5, компенсированный цирроз, ранее не леченные пациенты
Рекомендации EASL от 2016 года такие:
- Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир – на 12 недель. Рибавирин не показан.
Генотип VHC 5, компенсированный цирроз, неудача предварительного лечения
Эти пациенты могут потребовать коррекции стандартной схемы:
- Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель вместе с рибавирином или 24 недели без него.
- Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
Ко-инфекция ВГС и ВИЧ
Согласно европейским рекомендациям, лечение HCV gen.5 у пациентов, дополнительно инфицированных ВИЧ, не отличается от такового при изолированной гепатитной инвазии.
Генотип VHC 5, ранее не леченные пациенты
Рекомендованные режимы:
- Софосбувир/Ледипасвир в течении 8-12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир – на 12 недель. Рибавирин не показан.
Генотип VHC 5, неудача предварительного лечения
Наличие в анамнезе данных за неудачу лечения пег-интерферонами, предполагает такие схемы:
- Софосбувир/Ледипасвир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
- Софосбувир/Велпатасвир в течении 12 недель. Рибавирин не показан.
- Софосбувир/Даклатасвир в течении 12 недель вместе с Рибавирином или 24 недели без него.
Использовать Даклатасвир лучше только при необходимости.
В отношении пациентов с ко-инфекцией следует учитывать возможные негативные реакции от сочетания ВААРТ и препаратов прямого противовирусного действия.
С осторожность нужно относиться к таким комбинациям:
- Софосбувир+Ледипасвир и Тенофовир, Эфавиренз, комплексный препарат «Стрибилд» (Элвитегравил/Кобицистат/Емтрицитабин/Тенофовира дисопроксил фумарат).
- Софосбувир+Велпатасвир и Тенофовир, «Стрибилд».
- Даклатасвир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин, Атазанавир, «Генвоя» (Элвитегравил/Кобицистат/Емтрицитабин/Тенофовира алафенамид).
Категорически нельзя допускать одновременного приема:
- Софосбувир+Велпатасвир и Эфавиренс, Этравирин, Невирапин.
С негативным ответом на предшествующую терапию
Несмотря на высокую эффективность современных ПППД, у ряда больных достичь УВО не получается. Тогда, ориентируясь на предварительно неудачную схему, предлагаются такие варианты терапии:
1. Вариант предварительной схемы: моноприем Софобусвира, или в сочетании с рибавирином или плюс еще и пегилированный α-интерферон. Новая схема может выглядеть так:- 12 недель Софосбувир/Ледипасвир с Рибавирином, (24 при фиброзе F3-F4).
- 12 недель Софосбувир/Велпатасвир с Рибавирином, (24 при фиброзе F3-F4).
- 12 недель Софосбувир/Даклатасвир с Рибавирином, (24 при фиброзе F3-F4).
- 24 недельный прием Софосбувира/Велпатасвира с Рибавирином.
Для определения степени фиброза рекомендуется использовать неинвазивные методики.
